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针对老年人高血压治疗问题的关注，有研究发现即使老年人同时服用三种降压药，仍然有一部分人的血压无法达到标准水平。这引发了对治疗策略的讨论和研究。针对这一现象，专家们提出了各种治疗策略，包括个性化用药、饮食控制、运动等多种方法。在本文中，我们将深入探讨这些治疗策略的有效性和可行性，帮助老年患者更好地管理高血压问题。同时，我们还将探讨可能影响药物疗效的因素，以及在服药过程中可能出现的问题和解决方案。这篇文章将为老年人高血压患者提供实用的治疗建议，帮助他们更好地控制血压，提高生活质量。
难治性高血压，用对方法很重要！
难治性高血压（RH）患者，是指在治疗计划中包含生活方式干预的情况下，服用足量的≥3种不同类别降压药（应包含一种利尿剂，即 A+C+D），但血压仍高于控制目标的患者；此外，实现血压良好控制，但服用≥4种降压药 的患者也属于难治性高血压患者。
那么当老年人遇上难治性高血压，该如何治疗呢？
9月14日-20日，中国高血压年会暨第22届国际高血压及相关疾病学术研讨会，于以“杭州线下主会场+分会场+云端直播”的形式召开。在中国高血压年会9月17日线上会场2的难治性高血压学术专题中，来自中国医学科学院阜外医院的党爱民教授结合多年临床经验，为大家分享了“老年难治性高血压的处理”的讲题。
老年难治性高血压，这些问题不容忽视！
临床上较为常见的“老年难治性”高血压的原因，包括以下多种因素：更显著的白大衣高血压、患者依从性更差、高盐饮食/容量负荷过重/酒精过量、精神因素/睡眠障碍、药物选择少/临床治疗惰性/利尿剂应用不足、升压药的应用（如非甾体抗炎药、感冒药）、继发性高血压（肾性/醛固酮增多症/OSA）、靶器官损害（左心室肥厚、慢性CKD）、糖尿病、肥胖及主动脉硬化等。
首先来看看血压测量的问题，目前白大衣高血压约占诊室高血压的20%-25%，动态血压监测（ABPM）或家庭自测血压能够更有效了解患者的真实血压，避免“白大衣高血压”患者过度降压治疗的潜在风险。
除了白大衣高血压，诊室血压测量的误差也是影响高血压患者治疗的重要因素，包括袖带尺寸、放气速度及患者状态等。
在测量血压前30 min，患者需要保证未喝咖啡或酒、未进行剧烈运动、心情平静。同时，排空膀胱、静坐休息5-10 min。
在测量过程中，患者应保持安静，不说话、不活动。选择合适的测量姿势，坐位血压测量时，需选择有靠背的椅子，以放松的姿势靠在椅背上。
当然，选择合适的袖带也十分关键，过紧或过松都会影响到血压测量的准确性。需要测量自己的上臂围，选择一个大小合适的袖带。一起来看看你适合哪种袖带吧：
瘦型成人或少年：12*18 cm（超小号）
上臂围22-26 cm：12*22（成人小号）
上臂围27-31 cm：16*30（成人中号）
上臂围35-44 cm：16*36（成人大号）
长臂围45-52 cm：16*42（成人超大号）
有研究显示超过一半的“难治性”高血压患者24小时平均血压
除了血压测量，患者依从性差的问题也是困扰心内医生多年的问题。党爱民教授指出，影响患者依从性的因素较多，包括患者的医疗经费缺乏、老年患者记忆力衰退、担心不良反应或对药物的耐受性差、共病治疗的联合用药或治疗方案复杂，以及对医嘱缺乏理解。
需要注意的是，老年患者的继发性高血压患病率较高。数据显示，在60岁以上的老年人群中，继发性高血压的患病率高达17%以上。党爱民教授指出，遇见血压难以控制的老年患者，及近期才出现血压控住不佳情况的患者，要及时筛查，尽早排除继发性高血压的可能。
图1：老年难治性高血压诊治流程图
老年患者常见的继发性高血压病因主要包括由动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄、肾实质性病变、睡眠呼吸暂停、退行性主动脉瓣疾病，若患者自称近来收缩压很高、舒张压很低，需高度警惕可能存在的主动脉瓣关闭不全，尽早诊断、干预以防止发展为心衰等。
存在难治性高血压的老年人，这样治才行！
接着来看老年难治性高血压的发生机制，由于老年患者常存在肾功能减退，会进一步导致水钠潴留功能降低、盐敏感者比例增高；利尿剂效果变差、进一步加重水钠潴留；同时还会是交感张力增加、肾素-血管紧张素系统（RAS）过度激活、血管加压素水平升高，同时对升压物质的敏感性增高。此外，大血管、主动脉硬化会导致单纯收缩期高血压的发生。
对于老年难治性高血压的药物治疗，首先要给予合理的三药联合包括RAAS抑制剂、钙离子拮抗剂（CCB）、噻嗪类利尿剂等，在用至足量且排除继发性高血压等情况的基础上，血压仍无法达标的患者可诊断为难治性高血压。
对于难治性高血压患者应尽快将其血压控制达标、避免进一步导致心脑血管损害。那么具体该怎么做呢？
党爱民教授指出，若患者是由于老年患者味觉减弱、摄入盐过多导致的容量问题，可在A+C+B三药联合的基础上加用另一种利尿剂如醛固酮受体拮抗剂。
若患者为紧张焦虑导致的交感神经过度激活，可进一步加用α受体阻断剂/β受体阻断剂，尤其对于老年男性患者，优先考虑α受体阻断剂可兼顾其可能存在的前列腺增生问题。
而当患者为动脉粥样硬化导致的问题，同样可采用α受体阻断剂或醛固酮受体拮抗剂，若患者在加用一种药物的情况下仍无法达标，可根据患者情况再酌情增加其他种类的降压药物。
除了药物治疗，老年难治性高血压的治疗可根据患者的临床特点调整方案，例如对于单纯收缩压升高的患者（占老年高血压中的60%以上），在治疗的过程中可逐渐增加其他药物的种类；若患者合并中重度CKD可用袢利尿剂代替噻嗪类利尿剂。
党爱民教授强调，对于老年患者应注意监测其电解质的情况，由于老年患者可能存在摄入不足的情况，在使用利尿剂后可能出现低钾、导致心律失常的情况发生。
此外，老年患者存在血压波动大、“晨峰”现象、高血压合并体位性低血压和餐后低血压的情况较多，要督促老年患者进行24小时动态血压监测、家庭血压自测等，以判断是否是由于外界因素影响所导致的血压波动，以便调整患者的治疗方案。
老年难治性高血压治疗，道阻且长！
目前，对于老年高血压患者的治疗仍有许多难以逾越的障碍，包括推荐盐摄入量应低于6 g/天，对于味觉减退的老年患者而言较为困难；还包括肾功能减退、睡眠呼吸暂停、肥胖、清晨高血压、体位性高血压、合并症较多、药物及非药物治疗依从性较差等问题，临床医生应尽量将这些“障碍”的影响降到最低，包括定期提醒、使用可穿戴设备干预等。
那么老年难治性高血压患者的治疗，有何注意事项？党爱民教授指出，首先要注意排查与处理老年继发性高血压的发生，其次是进行动态血压监测，关注清晨高血压、体位性高血压所导致的血压波动。在治疗过程中因平缓降压，避免体位性低血压的发生。
降压过程中注意监测血压筛查白大衣高血压的可能，同时对于eGFR降低的老年患者尤其要注意监测肾功能及电解质等，以及预防降压过低导致的靶器官灌注不足的问题。
最后，党爱民教授对老年难治性高血压患者的临床诊治提出了自己的建议：
老年难治性高血压的管理须准确评估、正确治疗措施和优化药物选择；
采用诊室血压测定、家庭自测血压和24小时动态血压检测的方法共同确定，在此基础上如己采用3种以上最佳剂量、最合理配比的联合治疗方案（包括利尿剂）后，血压仍然在目标水平以上方可确定为难治性高血压；
评估降压药物治疗的合理性、依从性，筛查、鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发因素，以鉴别出真性难治性高血压；
坚持限盐、运动放松、戒烟、控制体重等生活方式性治疗；
采用最合理的药物联合方案（RASl+CCB+利尿剂）以及最佳的治疗剂量；
适时加用醛固酮拮抗剂，或β受体阻滞剂/α受体阻滞剂以及中枢神经系统拮抗药物等其他治疗措施……
总结一句话：老年难治性高血压，注意判别是否为真性难治性高血压、注意监测动态血压、关注患者依从性问题、随时注意是否有不良反应发生。
专家简介
党爱民教授
中国医学科学院阜外医院心内科教授，主任医师，博士研究生导师。中国老年医学会老年高血压分会常委，中国医师协会心脏重症委员会常委、高血压专业委员会委员，北京医学会心血管分会常委高血压学组副组长，海医会心脏康复专业委员会副主委、心血管专业委员会常委；中国医刊副主编，中华高血压杂志、中国循环杂志、中国分子心脏病杂志编委等。
从事心血管内科工作三十余年，具有丰富的临床和科研经验，在高血压及相关疾病、冠心病等内科治疗具有丰富的经验。承担主持及完成国家和部级等课题十余项，主持参与完成抗高血压药物等临床试验数十余项。发表学术论文百余篇。
本文首发：医学界心血管频道
本文审核：中国医学科学院阜外医院 党爱民教授
本文整理：辣酱
责任编辑：董小雯
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