主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis，AS）是一种常见的瓣膜性心脏病，其发病率随着年龄的增长而逐渐升高。流行病学研究显示，大于65岁人群中AS发病率约2%，而在85岁以上人群中占比达4%。有症状患者2年死亡率为50%，5年死亡率更是高达80%。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）作为一种微创介入导管技术，无需开胸，创伤小、恢复快，正逐渐让更多患者受益。
近日、一台高难度复杂TAVR手术在右江民族医学院附属医院介入手术室内井然有序的开始了。我院心胸血管外科陈宏明主任带领院内多学科团队，联合南宁市第一人民医院心血管内科刘杰教授应用VenusA-Pro系统为患者行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)，让一位66岁主动脉瓣重度狭窄患者得到及时的救治。该患者为TYPE0型二叶瓣，中度钙化、合并冠状动脉严重狭窄病变、股入路血管条件极差，增加了手术难度。
由心胸血管外科陈宏明主任带领TAVR团队，术前同李日著、易金远副主任为患者制定了个性化诊疗方案，完善好术前策略、术中由超声科、麻醉科、导管室相关团队间协同配合，使用VenusA-Pro第三代可回收输送系统，相比较二代输送系统，优良的推送性及柔顺性，改进了海波管设计，在不降低推送性的前提下提高系统整体柔顺性，最终在全体医护人员的共同努力下顺利完成了手术，术后患者血流动力学即刻改善，无瓣周漏发生，各项指标稳定，无严重并发症的发生。手术过程顺利，患者已痊愈出院，通过本次手术，再次体现了结构心介入诊疗上，多学科团队从术前到术中术后，共同协作所发挥的重要作用。
自开展TAVR介入换瓣以来，心胸血管外科陈宏明教授带领TAVR团队日益精进手术技艺，以严格标准对待每一台手术。此次手术的顺利完成，患者术后恢复良好，将为周边地区的主动脉瓣疾病患者带来更优质的医疗服务。
基本情况：患者自述无明显诱因下出现反复胸闷症状持续1年多，体力不耐、晕厥。入院前1月胸闷加重，用药后病情无明显缓解。
就诊：患者及家人曾在百色及县城多家医院治疗，诊断为主动脉瓣重度狭窄，经药物治疗后，上述症状稍有缓解，但是反复发作，近期胸闷、头晕症状逐渐加重，该病人在家属陪同下来到右江民族医学院附属医院心胸血管外科就诊，陈宏明主任医师了解情况后，安排病人住院治疗，详细询问病人情况及查看患者的既往检查报告，作出评估，认为患者可以选择经导管主动脉瓣置换手术（TAVR手术）这一治疗方式，不仅能有效治疗目前的主动脉辦严重病变，同时免除开胸之苦，和患者家属商议后同意该进行TAVR手术，在陈宏明主任的协调下，为患者入院后开通了绿色通道尽快完成了多种检查。
入院诊断：
经心脏彩超诊断为主动脉瓣重度狭窄并微量返流，考虑老年退行性钙化改变。主动脉瓣，跨瓣压差：72mmHg；平均压差43mmhg，瓣口峰值流速：4.2m/s。肺动脉瓣口前向血流：Vp 87cm/s，PG3mmhg
心功能：EF53%，SV91ml
术前超声：
主动脉根部：TYPE0型二叶瓣，瓣叶增厚，中度钙化，左冠开口高度约15mm，右冠开口高度约1 6.3mm，法式窦结构可，STJ高度约25.7mm、 直径约28.8mm，升主动脉未见明显扩张，心脏角度约30°，左室大，工作角度：LAO 30° ，CRA 4°。
入路情况：主动脉弓部走行较平缓，主动脉弓部三根毛开口未见明显狭窄征象、未见发育变异，胸主动脉、腹主动脉走行 较平直，腹主动脉可见少许钙化斑块，管腔未见明显狭窄，双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲，可见少许钙化斑块，双侧髂动脉局部内径偏窄，双侧颈动脉 及左侧锁骨下动脉符合入路条件，建议结合临床。
①患者为TYPE0二叶瓣，中度钙化，钙化集中在右、无冠窦；警惕瓣膜释放过程中下滑风险，术前及术中冠脉造影检查，左右冠状动脉均存在狭窄。
②患者心室较大，术中球扩后有循环崩溃风险，注意术中及时补液；需注意超硬导丝塑形大小，避免造成移位、穿孔。
③股动脉入路血管直径较小，对器械通过存在困难以及可能存在血管并发症风险
④血管直径极细，考虑采用无鞘法直接输送，术中导丝器械轻柔操作，避免造成夹层；
手术策略:
术前同介入室严格清点并核对必要耗材，做好充分准备。经陈宏明主任和团队分析研判，考虑患者病情，联合心内科同期行TAVR+PCI一站式手术。先处理冠脉狭窄问题，再拟从右股动脉穿刺入路，使用20mm球囊预扩，术中轻柔操作，选用L26号VenusA-Valve瓣膜。采用VenusA-Pro第三代可回收输送系统确保过弓柔顺通过性，改善跨瓣及瓣膜释放同轴性，防止瓣周漏。
冠脉造影检查
冠脉处理后
主动脉根部造影
20mm球囊扩张
TAVR瓣膜定位
TAVR瓣膜释放
⅔处超声及造影评估
瓣膜完全展开
最终植入效果
股入路闭合前造影
术后造影及超声探查未见瓣周漏，术前跨瓣压差43mmHg，术后近乎0压差，未出现相关并发症，手术顺利完成。
关于主动脉瓣疾病
随着我国老龄化社会的发展趋势，老年瓣膜病变发病率不断增加，其中主动脉瓣狭窄以及主动脉瓣关闭不全已经成为这一群人常见的心脏瓣膜病。它主要是由感染性心内膜炎、风湿性心脏病、创伤性、先天性畸形以及老年瓣膜退行性变所引起。患者早期可无明显症状，随着病情的加重，患者可有呼吸困难、心绞痛、眩晕或者晕厥，甚至死亡，严重威胁人们的身体健康。
主动脉瓣疾病治疗——TAVR
经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR），通过介入导管技术，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置，从而完成人工瓣膜植入，恢复瓣膜功能。TAVR目前已经成为外科手术高危症状性重度主动脉瓣狭窄患者的替代治疗以及外科手术禁忌患者的首选治疗。
外科传统方法是开胸心脏瓣膜置换，但部分老年人身体机能差，病情重，常合并其它疾病，不能耐受开胸手术，只能靠药物支持治疗，无法逆转病程，由于外科开胸创伤大、术后恢复慢。近年来TAVR技术发展和手术量增长迅速，产品成熟。手术创伤明显小于外科、术后恢复快、疗效佳，对于老年患者，不失为首选治疗方案。
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术是以微创介入的方式进行，手术全程中患者处于全麻/局麻状态，穿刺股动脉的血管，在皮肤上留下较小的伤口，手术出血少，术后恢复快。随着TAVR技术发展的日益成熟，大大提高了手术成功率，同时也减少了手术并发症的发生率，越来越多的研究以及临床验证表明TAVR手术是安全有效的。对于患有主动脉瓣疾病不耐受或不愿外科开胸手术的患者来说，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）不失为首选治疗方式。
陈宏明
右江民族医学院附属医院
心胸血管外科
教授、主任医师
科主任，熟练掌握临床外科疾病的诊治，成熟开展经皮主动脉瓣置换术（TAVR），专长于各种心脏疾病及结构性心脏病、肺、食管、纵隔、胸壁等疾病的手术治疗，对体外循环下心不停跳心内直视手术及重症监护技术有较深的研究和较丰富的经验。
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