理性选择肿瘤治疗方案-从肿瘤消融根治术谈起

黎奇奇 1999-11-10 00:09:01 热度:7196°C

周翔 中国医学科学院/北京协和医学院恶性肿瘤医院

介入治疗科 主任医师 博士生导师

北京首大眼耳鼻喉医院/头颈外科

人民日报/人民网 人民好医生 直播访谈

一、一个复制粘贴错误引起的血案………

老百姓一提起恶性肿瘤就紧张,其实肿瘤又分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤,顾名思义,他就是个结构错乱的组织块,不侵袭,不转移,不会影响生命。恶性肿瘤,就是我们常说的癌。恶性肿瘤的定义:恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常. 组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。癌在专业上更局限于上皮组织,因为它最常见,所以通俗的用癌代指所有组织来源的恶性肿瘤。

恶性肿瘤的发生是个复杂和漫长的过程,整体上癌症的发生原因确定,但还有很多机制未阐明。通俗的讲:恶性肿瘤的发生是细胞基因复制粘贴发生了错误,也就是突变造成的。人体有近10万亿个细胞,每时每刻都有细胞分裂、增生。每个细胞的分裂都包含着整套基因信息的完整复制。一套人类基因含有30亿个DNA碱基对。10万亿个30亿,这是个无限数量的复制分裂,因此出现复制粘贴的错误是不可避免的。随着时间的积累,总有突变发生在控制细胞生长的基因位点上,使它获得永生、无限扩增的能力,就变成癌细胞了。

二、疯狂的蛋白质导致疯狂地侵袭与转移

我们知道,生命体的表现形式就是通过蛋白质来体现的。大到体貌、体格,小到细胞形态,细胞内的结构生理,运动等等都是各种各样的蛋白质形成的。对于正常组织,基因是司令部,蛋白质是士兵,对于癌症细胞,基因是黑帮头子,蛋白质是黑帮里面的流氓地痞。

人的体细胞染色体内估计约有20000到25000个蛋白质编码基因组。在癌细胞突变基因的指挥下,这些基因发疯的表达蛋白质,形成侵袭、转移等各种生物行为。导致人体正常器官功能的崩溃死亡。这些疯狂的蛋白质大部分是人体本身就存在的蛋白质,只不过癌细胞产生的蛋白质的量和质都发生了巨大的变化。

目前科学阶段,还很难对细胞核内部基因DNA进行有效而精准的干预和破解。因此,当前各种先进的癌症治疗技术比如靶向治疗、免疫检查点抑制剂等等,都集中在对癌细胞的各种发疯的蛋白质进行治疗。谈到今天的主题,恶性肿瘤消融,则是对所有恶性肿瘤细胞进行完全的灭活,这种灭活主要就是利用过热或过冷的物理方法使恶性肿瘤细胞的所有蛋白质变性坏死。

理性选择肿瘤治疗方案-从肿瘤消融根治术谈起

三、烧烧烤烤冷冷冻冻,消融治疗有奇效

首先要明确一点,任何治疗技术都是有适应症的,没有万能的治疗技术和药物。对于消融也一样,能做到根治的主要还是早期恶性肿瘤。消融技术分为热消融和冷消融两种技术。热消融我们一般通俗说把恶性肿瘤烤死或烧死。主要有两种物理方法:一是射频消融,二是微波消融。请看这几张图。第一幅图是描述射频消融原理的,请看它的定义是应用能产生频率<30mhz的电磁波电极针,穿刺进入恶性肿瘤组织,使电极针周围的恶性肿瘤细胞内的离子受到交变电流的激发而相互碰撞、摩擦产生热量,使恶性肿瘤组织发生凝固性坏死。下一张幻灯片是微波消融的定义:利用频率>900MHz的电磁波,通过微波天线或电极针对生物组织的加热效应引起电极针附近的恶性肿瘤组织发生变性及凝固性坏死。大家通过对比频率的大小,就可大致了解两者的差异。显然频率越高,恶性肿瘤组织内部的离子的摩擦越厉害,产热更快,引起组织蛋白变性坏死的速度越快。因此两者对比,微波消融热效率更高,消融速度更快,但相对风险更高。射频消融更温和,相对更安全。两种技术是各有千秋。

从临床应用上看,热消融技术已经用于大部分的实体肿瘤,从头到脚都能用:比如甲状腺肿瘤、肺肿瘤、肝肿瘤、脾脏肿瘤、肾脏肿瘤、软组织肿瘤等等。

除了热消融,还有一种冷冻消融技术。它是利用气体高速通过狭窄间隙后会形成显着温降的物理原理来制备冷冻消融针的。这种冷冻技术,可以在针尖附近形成零下200多度的低温,在恶性肿瘤部位形成一个大冰球。通过冷冻-复融多次循环,使恶性肿瘤细胞彻底崩解。冷冻消融最大的优势是消融范围大而且病人耐受好,生物体普遍对低温耐受好于高温。冷冻消融的时候,患者往往感受不到太多的不适合疼痛。冷冻消融,细胞蛋白质并没有变性,而是导致细胞结构的崩解坏死后,恶性肿瘤细胞表面的各种蛋白还保留有免疫原性,理论上有利于后续的机体免疫应答。目前冷冻消融在国内目前多用于中晚期恶性肿瘤的减瘤治疗,降低恶性肿瘤负荷,为全身系统治疗减少药物负担。

令人期待的是,在美国、日本,冷冻消融在早期乳腺癌方面取得了大量令人信服的临床证据,已被临床允许用于早期乳腺癌的治疗。当然,国内也在开展热消融在早期乳腺癌的治疗研究。但洋人似乎更倾向冷冻消融,因为冷冻消融并没有导致显着的组织蛋白变性,主要是使组织细胞结构崩解导致肿瘤死亡。因此当其用于乳腺的时候,术后乳腺的外表、形态以及触感保持良好。这点对乳腺美观至关重要。比如,培根肉保存的时候是在冷冻或冷藏室,形态和柔软度都正常,一旦准备食用,加热一烤,就枯硬蜷曲了。

四、三光政策要趁早

在临床上,在门诊,总有患者或患者家属咨询我们,什么是消融治疗?治疗疗效如何?现在我们这次直播有这么多网友关注消融治疗,这后面的深层问题其实也是如何科学理性的选择恶性肿瘤治疗方法。患者一旦诊断为癌症或恶性肿瘤后,往往乱了方寸,四处投医,到处咨询。但是恶性肿瘤治疗的方法和药物太多,疗效千差万别。为此,当我接受邀请做这次直播的时候开始,我觉得应从消融说起,从一个恶性肿瘤微创治疗医生的角度给大家一个清晰而通俗易懂的选择思路。

理性选择肿瘤治疗方案-从肿瘤消融根治术谈起

我们知道一般情况下,医生将恶性肿瘤分为早期、中期和晚期。针对不同时期的恶性肿瘤治疗方案完全不同。最核心的原则是:早期追求根治,中-晚期要求追求最大程度的缓解。从字面上就可了解差异,早期癌症可以被根治性技术完全清除治愈,中晚期癌症只能缓解不能或极难治愈。了解了这一核心原则后,对恶性肿瘤治疗方案的选择就相对清晰了。因此患者首先要明确自己恶性肿瘤是在早期还是晚期。

早期癌症治疗原则是三光政策:切光、烧光、换光。切光、烧光、换光。切光是指:手术完全切除恶性肿瘤,包括恶性肿瘤周边正常脏器组织也要切除部分,不留隐患。手术又包括常规的开腹、开胸手术,后续的微创腔镜手术。烧光是指恶性肿瘤消融治疗,不光把恶性肿瘤完全烧死,而且还要把恶性肿瘤周边正常组织也要烧死部分;换光是指器官移植,是指把发生恶性肿瘤的器官摘除并移植一个新的脏器进体内。利用器官移植治疗癌症,目前主要用于早期肝癌。这三光政策,显然器官移植的动作太大,不容易实现。那么就面临着这样的是选择手术切光呢还是消融烧光。

一般意义上,对于早期癌症,只要发现的早,治疗的早,怎么治都行。在这个前提下,作为患者优先考虑的是在得到同样的疗效前提下,选择哪种技术患者最获益。大量临床实践和研究已经确定了消融治疗和手术治疗一样的根治性治疗地位。也就是说消融后的恶性肿瘤患者的生存期与手术没有区别。在这个前提下,选择的思路应该是如果是早期癌症,恶性肿瘤的解剖位置安全,优选消融治疗。对于晚期癌症,无论是主治医师还是患者都要慎重选择根治性技术,包括消融。

五、晚期治疗要通达

从进化和自然选择的观点来讲,一个发生突变的细胞,要在体内发展成为一个恶性瘤体,需要克服人体重重困难和限制,经历人体内部自然生态的重重筛选和自然选择。因此脱困的癌细胞是具有极强的生命力的。它比正常细胞拥有更多的基因数量,使其分裂增生的后代细胞更多的差异性。这个世界上没有一个恶性肿瘤细胞是相同的。人类了不得四代同堂,但恶性肿瘤不一样。因为恶性肿瘤细胞具有永生性,恶性肿瘤早期就可是至少十到二十代同堂,到恶性肿瘤晚期就会是几十代同堂。

在恶性肿瘤早期:癌细胞分裂的次数较少,子孙后代不多,恶性肿瘤细胞间的差异性不大,恶性肿瘤内部形成的部落(科学称克隆)也不多。因此早期恶性肿瘤,治疗效果明确,只要早发现可以做到根治和治愈。但到了癌症的中晚期,内部形成了指数性的迭代和变异,不但每个恶性肿瘤细胞不一样,而且内部形成了大量的不同性质的恶性肿瘤部落,这使恶性肿瘤构建了强大的生存冗余和备份。到了恶性肿瘤晚期,即使大部分的恶性肿瘤细胞被抗恶性肿瘤药物消灭,总会有个别恶性肿瘤细胞或恶性肿瘤部落含有抵抗药物的蛋白质或蛋白质通路,形成恶性肿瘤复发或转移。

对应于早期癌症怎么治都好治,晚期癌症是怎么治都难治。到了中晚期,癌症不是一代恶性肿瘤在活动而是几十代子子孙孙恶性肿瘤同时在体内活动。

理性选择肿瘤治疗方案-从肿瘤消融根治术谈起

中晚期恶性肿瘤不是仅仅CT、MRI显示的几个肿块,实际上是全身性的疾病,身体里面其他部位、血液中、淋巴中都存在影像看不见的恶性肿瘤细胞或恶性肿瘤细胞部落。同样一个部位的癌症(比如肺癌),没有一个患者得的癌是一样的;对于癌症患者体内,没有一个癌细胞是相同的。我们在临床上,对于中晚期癌症,特别是晚期癌症患者,只用缓解这个词来进行疗效评估,从来不用治愈这个词来确定疗效。

早期癌症只要发现的早,怎么治都好治。但令人吊诡的是,早期癌症往往没有症状,所以一般不容易早期发现。患者去医院就诊,往往是有了相关症状,而只要产生临床症状的恶性肿瘤大部分都是中晚期恶性肿瘤。在这种情况下,我们需要怎么去理解、选择和接受对中晚期癌症的治疗方案呢?

每个部位的恶性肿瘤的治疗方案都不同。因此对于中晚期癌,多学科会诊(MDT)最重要。对于中晚期癌症,我们应该有些达观的态度面对。

说起来晚期癌症似乎不可治愈,好像特别悲观无助。但癌症晚期并不意味着生命晚期。晚期癌症只是我们的一个临床科学分期,并不意味着生命晚期。不少部位的恶性肿瘤即使发生了转移,预后依然良好。比如甲状腺癌(乳头状癌或滤泡癌),无论恶性肿瘤有多大,即使有淋巴结转移,只要没有远处脏器比如肝、肺、脑等的转移,只要年龄小于55岁,预后都良好。结直肠癌部分病人发生肝或肺的寡转移(小于等于5个),对肝脏转移灶行根治术后,预后依然良好。其实,人体不可治愈的病远多于可被治愈的病。比如糖尿病、高血压、风湿病等等,也是只能控制不能治愈。因此,对于罹患中期恶性肿瘤的患者,我们除了要进行个性化治疗,多学科诊断和治疗。通过各种技术、药物使恶性肿瘤与人体共存,与瘤共舞。其实只要活过了平均寿命,慢性病死亡无所谓恶性肿瘤还是高血压心脏病死亡。人终归一死,只要积极治疗把恶性肿瘤相关并发症的痛苦减少的最小,其实就战胜了恶性肿瘤。

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