临床上，有很多教科书般典型的体征，比如：阑尾炎的典型体征，转移性右下腹疼痛，很多患者如果一来就主诉这样的症状，做为临床一线的我们，一般不用多想，第一时间想到的就是阑尾炎的诊断。
但临床千变万化，充满很多迷惑和挑战，每一例看似相同症状的背后又总是包含着不确定性，提醒着我们临床工作中，要时刻保持冷静和疑问的态度。
最近半年接诊了两例有意思的病例，症状和诊断一样，结局也都恢复很好，但临床处理方式不一样。
病例回顾
两例患者均是年轻男性，BMI 指数大于 30，主诉均是转移性右下腹疼痛，查体：腹肌稍紧，右下腹压痛反跳痛明显，肠鸣音弱。急诊腹部彩超提示：阑尾肿大，阑尾炎可能。
主诉及辅助检查是不是让人很容易就联想到急性阑尾炎诊断，如果这时不仔细思考和进一步检查下，或许就直接安排手术了。在回到病例特点上来看，后面进一步做了抽血及腹部 CT 检查。如下；
血液检验结果
CT 图像
看到这里，诊断可以说比较明确了，那就是：高脂血症性胰腺炎。
近年来，随着生活方式、饮食结构的改变，我国高甘油三酯血症性胰腺炎（HTGP）发生率逐步升高，呈年轻化、重症化态势，有超越酒精性胰腺炎成为第二大病因的趋势。
HTGP 易重症化，机制可能与甘油三酯（TG）分解的游离的脂肪酸对胰腺的毒性作用及破坏胰腺微循环有关。HTGP 发病时的严重程度与 TG 水平相关，因此，早期降脂治疗对于改善 HTGP 病人的病情及预后十分必要。
早期的药物治疗常用低分子肝素、胰岛素，二者连用可快速降低 TG 水平，同时低分子肝素还可以改善胰腺微循环、减轻机体炎症反应、阻断 SAP 的「瀑布级联反应」。
高脂血症性胰腺炎的临床表现无特殊性，胰腺组织及胰腺周围的腹膜点状或大片坏死、大量渗出液聚集于右下腹。腹部疼痛可由上腹转移于右下腹或右下腹较上腹部为重，临床上酷似阑尾炎的转移性右下腹疼痛，这是容易误诊为急性阑尾炎的重要原因。
但阑尾炎的转移性右下腹痛的特点是疼痛转移至右下腹后，上腹疼痛明显减轻或消失，而高脂血症性急性胰腺炎的原发病灶处症状和体征依然存在。
另外高脂血症急性胰腺炎患者的血、尿淀粉酶可无明显升高，反而血常规白细胞总数和中性粒细胞明显增高，给高脂血症急腹症的诊断带来一定的困难。急腹症的患者多以急诊入院，血脂检查常被忽略，血脂的检查的结果常常在急诊手术后。
治疗经过
上面一例的处理就是当阑尾炎急诊腹腔镜探查进去，发现阑尾无水肿，而右侧侧腹壁、腹膜后及髂窝水肿明显，胰腺头部打开后呈乳白色样广泛坏死。
遂沿尾侧入路分离右半结肠系膜，将胰腺包膜切开，清除部分坏死组织，在胰腺上下放置 2 根引流管，盆腔放置 1 根引流管。术后予以禁食、抗炎、抑酶等治疗 14 天后痊愈出院。
术中情况如下：
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术中情况
而另外一例的处理因为有了前面急腹症处理的经验，根据症状及辅助检查，当天就安排了急诊 CT 及血脂检查，报告出来，考虑高脂血症性胰腺炎，转消化内科治疗，综合治疗 7 天就顺利出院了。
故急腹症患者入院后应该详细询问病史，调查是否有高脂血症病史，以及有无高脂血症急性胰腺炎的诱发因素如糖尿病未控制、酗酒、药物等。
不要先入为主，一定要多考虑几种诊断，有时就是因为忽视导致漏诊、误诊。诊断明确后采用个体化治疗，避免不必要的手术。
编辑：刘海洋
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