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建中评述
中药调剂是保障用药安全性和有效性的重要环节，其中，中药药嘱是中药临床调剂技术的主要支撑内容之一，也是开展中医临床药学服务的重要依据。《伤寒论》是最早论述药嘱的着作，北京中医药大学翟华强博士撰写《<伤寒论>中药药嘱初步分析》发表于《中国中药杂志》。该文系统总结了医圣张仲景对有关中药药嘱论述与应用，对当今临床中药调剂具有借鉴意义。
⊙作者：刘童，翟华强，张田，金世元
⊙编辑：小余
通讯作者：翟华强，男，博士后，副教授、副主任医师。从事中医药临床工作二十年，先后伺诊于全国着名中医药学家颜正华教授、金世元教授。主要从事中药药性理论与中药调剂研究工作,主持科研课题10余项，获奖成果共4项，发表学术论文60余篇，主编出版《实用中药临床调剂技术》。
药嘱是药师对患者临床用药的指示，俗称“发药交代”。中药药嘱作为中药临床合理应用的重要组成部分之一，是开展中医临床药学服务的重要依据。系统搜集和整理历代文献中有关“中药药嘱”内容，具有重要的学术价值和现实意义。本文旨在对《伤寒论》中有关中药药嘱的内容进行分析，归纳概括中药药嘱的主要内涵，以冀引起同道重视和批正。
1.《伤寒论》剂型分析
《伤寒杂病论》全书共载方113首，用药84味。其中，汤剂59方，散剂30方，丸剂15方，还有栓剂、酒剂和膏剂等。主要将三种剂型的制法及选用进行分析比较。
1.1汤剂的煎法
煎煮用溶媒：现代研究《伤寒论》的文献中指出，汤剂煎煮溶媒一般都用甘澜水，潦水，流水，酒和蜜，水是最常用的溶媒，而使用酒则是增加活血通络的作用。用蜜主要是解毒缓和药性。故我们现今煎煮溶媒多选择自来水和井水，当汤剂中有活血通络药物组成时，可以加入酒共煮；当组分中有毒性药时，可以加入蜂蜜共煮，这是药师在发药时需要交代给患者的注意事项。
特殊煎法的中药：《伤寒论》中对药物的煎法有如下描述，“麻黄汤，右四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓”。从以上举例不难看出，特殊煎法药物如麻黄，葛根应先煎祛除浮沫，百合先浸渍去除浮沫。现代文献研究指出因麻黄浮沫令人心烦。故应清除。栝蒌，茵陈，泽漆也需先煎，栝蒌，茵陈药先煎的目的是为了防止药渣损耗其他药物组分的药汁，泽漆先煎是为了去腥味。大黄，芒硝宜后下，香豉也需后放。阿胶，蜂蜜，饴糖都是待汤药煎成后加入，加热烊化。故我们在交代特殊药物煎煮方法时，应注意有麻黄组成的汤剂，应交代麻黄先煎，虽这种只是一种新的提法，并没有被完全认同。但对于麻黄煎出的浮沫，则应该交代予以清除。还有一些久煎容易造成成分破坏的药物，如大黄，香豉应交代患者煎煮时后下。
煎药的火候和时间：《伤寒论》中的白虎汤，竹叶石膏汤中以粳米的成熟为汤剂成熟的标志。还有如大乌头煎的“煎令水气尽，”甘草粉蜜汤中“煎如薄粥”都是要控制煎煮火候的。现今发药交代中汤剂的煎药火候表述，可建议患者在汤剂中加入粳米，米熟汤成。火候也自然得以控制。煎药时间一般与加水的多少，火力的强弱，药物吸水能力和治疗作用有关，如解表药煎煮时间较短，而滋补功效的药物时间就较长。
1.2丸剂的制法
《伤寒论》中丸剂也为一主要剂型。制法一般均以蜜和丸，也有使用水制丸的。和成丸的大小在伤寒论中也代表了它的剂量，剂量有如下规格，弹丸，梧桐子，鸡子黄，小豆。“如大陷胸丸…，取如弹丸一枚”对于这些剂量，《本草经集注》中有相应的考量:如凡丸药有云如细麻者，即今胡麻也……如弹丸及鸡子黄者，以十梧子准之。现今丸剂的剂型多样，如蜜丸，浓缩丸，水蜜丸，滴丸等。一般根据丸剂的大小交代服用量。
1.3散剂的制法
现在散剂在临床应用的较少。但对于散剂的传统制法也应知晓。有将各种药味混合后再粉碎为散剂，然后过筛。还有分别粉碎，再混合过筛。如瓜蒂散的制法，“右二味，各别捣筛，为散已，合治之。”还有像烧焜散和雄黄散的制法现已比较少见了。
1.4汤剂、丸剂与散剂之间的比较
三者之间是有区别的，汤剂更能体现药味组成之间的配伍特色。凡病起急骤，欲取速效者，多用汤剂，攻逐里实之证，多用丸剂。而散剂比汤剂徐缓，较丸剂迅速，且服用方便。但是，散剂和汤剂也有共通之处，如不能服用散剂时，可以将它煎煮成汤剂服用。所以剂型的选择要根据临床的实际需要
2.《伤寒论》服药分析
2.1汤剂的服法
汤剂的服药方法：现今《伤寒论》文献研究总结出了温服，冷服，顿服，食前服，少少含温服等服药法。现今汤剂药嘱服法，一般应交代温服，如发汗解表药需要热服，以利发汗；冷服只适用于呕吐的患者；顿服一般用于急症的患者。具有补益作用的药物，应该饭前服用。如果要缓慢而持久达到疗效，要少量持续温服。
汤剂的服用剂量：一般都是以合和升来记量汤剂的服用量。如大乌头煎，“强人服七合，弱人服五合。”对于伤寒论中服用剂量换算，现代中医药工作者做了相应研究，渠敬文[5]对以容积计量的药物进行研究，选容量200 ml的量筒作为汉代1升。作用峻猛或是含有毒性组成的汤剂服用量的选择要根据病人体质的强弱，剂量也有所不同。
汤剂的服药次数及时间：李海鹏等总结《伤寒论》的服药次数有如下多种，一日四，五服、顿服、日一服、日二服、日三服、频服、夜一服、昼三夜两服等；服药时间包括，晨起空腹服、昼服、夜服等。一般一日两服和一日三服的汤剂较多，日两服由于汤剂迅猛，需要控制药物的功效，保证作用平稳；日三服是汤剂作用舒缓，要保证一定的血药浓度。由于为了使中药及时吸收，像十枣汤这样就要晨起空腹服。服药时间与次数的变化是要根据方剂主治病证的不同，需要达到的治疗目的不同，相应服法也必然不同。
2.2丸剂的服法
《伤寒论》中对于丸剂服法，有用水溶开服下，也有用水直接服下，还用酒服下。还有在饭前服用或是饭后服用。服用次数一般都为一日三服，或是日三服，夜一服或是两服。而服用丸剂剂量的多少，根据形状大小递增。如肾气丸，“丸如梧子大，酒下十五丸，”。如理中丸，“如鸡子黄大，以沸汤数合和一丸。”对于丸剂剂量大小的衡量有如下解释，“梧桐子大，十梧桐子大相当于一方寸匕，一方寸匕草木药末约为1g。”还有方剂组成中若有毒性中药，服用量也相比常用量减少。如九痛丸方，“强人初服三丸，日三服，弱者二丸。”含毒性组分的丸剂，根据患者体质的强弱增减服用量。现今丸剂服法一般用水送服，我们是否可以遵从传统服法，用热水化开服用。能够提高丸剂吸收及利用度。对于具有活血止痛和滋补功效的丸剂，也可以交代患者用酒送服，从而增强活血止痛和强肾壮骨的功效。
2.3散剂的服法
《伤寒论》中对于散剂用法，一般用温开水调服，也有用沸汤，酒和大麦粥送服。雄黄散是外用散剂，用烟熏的方法。服散剂的剂量一般一方寸匙，含有毒性组成的散剂服用量都是半到一钱匙。服用次数多是一日三次。根据病人的身体的强弱来增减剂量。如白散方，“以白饮和服，强人半钱匙，羸者减之”。方寸匙与钱匙之间的大小比例应该为，1方寸匙>1钱匙。当今对散剂剂量的换算，如刘敏等换算出“碁子大小如方寸匕”的大黄约为5.47g。现今散剂应用较少，在饮片调剂中使用的六一散和黛蛤散，一般在发药交代中交代患者包煎，与群药共煮即可。
3.《伤寒论》服药和饮食宜忌分析
3.1汤剂的服药和饮食宜忌
《伤寒论》对服药饮食禁忌有如下描述禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。这些可以作为服用汤剂忌口的总纲。由于患者患病时脏腑功能低下，因此饮食宜清淡，寒热得当，容易消化等。否则会加重病情或诱发其他疾病。如《金匮要略》言：“所食之味，有与病相宜，有与身相害，若得宜则益体，害者成疾，以此致危，例皆难疗。”具体的饮食宜忌如十枣汤服后应宜用“糜粥自养”，糜粥为羹，易于消化， 相当于现代医学之流质， 半流质。服药宜忌如小建中汤中提到呕吐的病人禁止服用该汤剂。在现实发药交代中，我们应该交代患者在服汤剂后食粥调养，服发汗解表汤剂时要忌服生冷，油腻，腥臭，辛辣的食物。而且还不宜吃与汤剂功效相反或影响治疗的食物。
3.2丸剂的服药和饮食宜忌
《伤寒论》中对服丸剂的饮食通忌为禁食生冷，滑腻，腥臭等物。要服用滋补功效的丸剂要忌服相反功效的食物，如茶和萝卜等
3.3散剂的服药和饮食宜忌
服散剂的饮食宜忌如服药同时与粥服下，意在养胃。如硝石矾石散，“用大麦粥汁和服，方寸匙，日三服。”服药宜忌如在服瓜蒂散时应避讳血亏和身体虚弱的人群，要结合病人的体质。
4.《伤寒论》服药护理分析
4.1服汤剂后的护理及疗效观察
服发汗解表汤剂护理：在服用像桂枝汤这样的发表剂后，在做覆盖护理时，应服热粥以助药力，发汗要出微汗，不能大汗淋漓。大青龙汤服后应微汗，并用药粉将汗吸附，目的为了固表止汗，防止汗出而亡阳。疾病祛除了，就不必把所有汤剂都吃光了。如果疗效不好，可以缩短服药间隔或增加服药剂量.我们在交代患者服用发汗解表剂后护理上应注意，让患者多喝热水或热粥，要避风，全身出微汗，还应吃一些补充营养的食物，防止汗出过多而造成身体虚弱。
服泻下汤剂护理：服用像大承气汤这样的泻下汤剂服后应当去厕所。疗效如果不好，应当全部服下。已经去过厕所了，就不要再服用了。要中病即止。饮食上应服稠粥调养，如上所说的十枣汤“得快下利后，糜粥自养”来护理。对于有泻下功效方药，在服药护理上应让患者适度如厕，如可让其服用热粥以利泻下，如果泻下不止，可服冷粥促停。泻下过多使患者身体虚弱，而且体液流失过多。故应给其适当的食物补充，在病情稳定后予以补液。
服汤剂的疗效观察：利湿退黄的汤剂茵陈蒿汤，服后应看小便颜色。活血化瘀汤剂如下瘀血汤，服后应观察血的形态。泻下汤剂还应观察大便泻下程度，要以通为度[13]，泻下效果好，就应及时停药。如果泻下不止，应该做相应的护理措施.如大陷胸汤，“得快利，止后服”。服药后的疗效反应，是我们临床药师需要关注的，必须在发药时予以告知。为患者和医生做出正确判断。如一些正常的药理反应，是我们药师要指导患者需要甄别的，而不是误判为副作用而停药。
4.2丸剂的服药后护理及疗效观察
“以知为度”是《伤寒论》中对服丸剂疗效的一个描述。如采用下法的大陷胸丸，就是以服后泻下为衡量。而理中丸以腹中是否有热为度，如果没有，可再次服用或是增加单服剂量。有显着疗效了，服药就应该相应停止。还有如鳖甲煎丸用清酒服药以增加效果，如果不能饮酒的，那么还用白开水服用。抵当丸疗效观察为，“晬时，当下血；若不下者，更服。现在临床丸剂成药较多，在交代中应告知患者当有显着效果后，及时停药。效果不明显，增加剂量。在护理上服疏肝解郁的丸剂要注意调理患者的情志，保持其舒畅。作用迅猛的丸剂要注重病人后期身体的恢复，予以适当调养。
4.3服散剂护理及疗效观察
服用散剂的护理方法：服五苓散后多喝热水以利发汗，使疾病痊愈。如泻下的散剂白散方，要使病人服热粥以利于泻下。泻下不止的要服用冷粥让其停止。不能服用散剂的病人，将其散剂煎煮成汤剂，稍微放凉些，让其少量咽下。服瓜蒂散后需要病人呕吐缓解病症的，不呕吐的，要少量增加服用量。呕吐了就不能再服了。治疗疮疡疾病汤剂王不留行散护理方法，如小疮外用抹粉，大疮则可以服用。发汗解表散剂在服用后需要喝热水利发汗，要避风。泻下剂护理时要注意让患者服热粥提高功效，用冷粥防止泻下不止。散剂的用药途径多样，不但内服入汤剂，而且可以外用。护理患者服用散剂需要根据药物功效选择不同送服方法，酒送服就是要提高药物的活血止痛和温阳的作用。这些都是我们要交代患者在服散剂时需注意的护理要点。
服散剂的疗效观察：如服用瓜蒂散，病在膈上的服后必然呕吐，病在膈以下的服后必然泻下。硝石矾石散就是服后观察大小便颜色以确定疗效。从以上分析疗效观察可归纳为几点：观察是否呕吐、出汗的程度、泻下程度及观察二便颜色和血的形态。
5发药交代规范的形成
通过以上三种剂型药嘱的分析比较结果，见表1，可作为药师发药交代的要点借鉴。
表1伤寒论中不同剂型发药交代规范表
汤剂
丸剂
散剂
制法
毒性组成汤剂加蜜共煎、麻黄先煎祛浮沫、火候衡量米熟汤成，煎煮时间与多因素有关
和蜜为丸
粉碎过筛混合为散，可入煎
服法
服药温度、服药次数及时间、针对病证有所不同、因病因人
用水，酒送服、日三服
内服，外用，一日三次
服用剂量
合或升
弹丸、梧桐子、鸡子黄、小豆
钱匙、方寸匙
服药和饮食宜忌
宜食糜粥调养，不宜食与药物主治功效相反的食物
饮食禁忌 如滋补功效丸剂忌食萝卜和茶等
饮食宜忌和服药宜忌
结合病人体质
护理和疗效观察
服发汗解表剂和泻下剂的护理：覆盖护理、喝稀粥以利发汗，喝稠粥以利于调养
疗效观察:药后观察出汗程度、下二便的程度、大小便颜色、血的形态
以知为度
疗效不明显增加剂量，显着应立即停止。
泻下药和发汗药的护理：服热水以利发汗、服热粥以利泻下、服冷粥停止泻下、注意药物的用药途径、观察大小便颜色、药后观察呕吐的情况
6小结与讨论
《伤寒论》中对中药汤剂的药嘱最为详尽。可以作为当今指导我们进行用药交代的参照，煎药火候的控制是保证汤剂疗效的关键。对于麻黄先煎这一提法是否能够在临床中继承，还需要不断探讨。药师要在服药宜忌中向患者交代同时需忌服的食物，及调养身体的食物。服汤剂后的护理是发药交代的新内容。服解表剂和服泻下剂均需要喝粥，两者作用不同，一是发汗，而另一个是要调养。《伤寒论》对用药后的生理反应已有明确表述。药师在现今发出汤剂时有义务告知患者在用药后身体的反应，如血，尿及排泄物的变化，从而达到对药物疗效监测的目的。
对于丸剂的药嘱，与汤剂相比，没有汤剂那么丰富，现在临床的丸剂都是制得的中成药，服用起来也较方便。故我们在药嘱交代中也需告知患者用水送服，也可用热水化开送服以增加疗效。而用酒送服则是为了增强活血止痛和滋补的功效。对于饮食宜忌与汤剂比也基本相同。服药后的护理方法也比汤剂相应减少，主要观察服药后的病理产物的变化，根据变化增减药量。散剂与丸剂服用方法较为接近。也可还原为汤剂。在用法上相对广泛，药嘱内容也就相应丰富起来。不光可以内服，同样也可以外用。故我们要根据患者病情轻重进行交代。综上所述，《伤寒论》诠释了中药药嘱的内涵。有许多内容仍旧可以用于我们当今临床。尤其是在调剂的发药交代的过程中，中药师应把这些相关内容告知给患者，正确指导病人合理使用中药，继承和发扬祖国中医药传统。
参考文献：略
