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疝环充填式无张力疝修补术治疗老年性腹股沟疝体会
发布时间：2009-10-10 来源：安徽省医学协会信息中心
【摘要】 目的：观察疝环充填式无张力修补术治疗腹股沟疝的临床效果。方法：对2002年2月至2006年12月采用美国Bard公司生产的Bard mesh和Perfix plug治疗的156例腹股沟疝进行回顾性分析。结果：切口脂肪液化2例，阴囊积液1例，尿潴留2例;随访2年，复发1例，其余患者恢复满意。结论：疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝具有操作简单、手术时间短、损伤小、恢复快、并发症少、复发率低等优点，临床效果较好。
【关键词】 疝环充填;无张力;腹股沟疝
腹股沟疝是外科常见病，常需外科手术治疗。我院2002年2月至2006年12月采用Bard mesh(网状平片)和Perfix plug(锥形充填物)共修补156例老年人腹股沟疝，临床效果显着，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 本组156例中男142例，女14例，年龄60～93岁，平均72岁。单侧斜疝144例(右侧96例，左侧48例)，其中复发6例，一次复发4例、2次复发2例;双侧斜疝4例，直疝8例;合并高血压10例，冠心病4例，慢性支气管炎6例，便秘4例，糖尿病2例，排尿不畅(前列腺增生)2例;有两种以上疾病者6例，有三种以上疾病者2例。硬膜外麻醉108例，局麻48例。
1.2 手术方法 腹股沟斜切口长约3～5 cm，切开腹外斜肌腱膜后稍向四周分离。游离精索显露疝囊等同传统手术，小疝囊不必切开，高位分离后直接将疝囊还纳入腹。大疝囊在中部横断后，完全缝合疝囊近端并还纳回腹腔，疝囊远端纵向切开并开放，以防术后积液。将Perfix plug从内环口塞入翻转的疝囊，尖端朝向腹腔，塞子的外瓣与疝环平齐，以不吸收线将外瓣与腹横筋膜缝合固定2～3针，在精索后方将Bard mesh平整覆盖在腹横筋膜表面，补片预留孔穴让精索通过，补片分别与耻骨结节、腹股沟韧带、腹内斜肌、联合肌腱腱膜和腹直肌前鞘分别固定1针，逐层缝合切口。
2 结果
156例全部痊愈，手术时间平均35 min，双侧平均63 min。术后局部无牵拉感，疼痛轻。术后6～8 h能下床活动，2周后恢复日常工作，住院时间5～7 d。2例切口脂肪液化，每天挤出1次，3 d后消失。1例出现阴囊积液，经穿刺抽吸2次后消退。2例发生尿潴留，均留置导尿管，1 d后拔除，1例出现排尿不畅，经对症治疗后缓解。随访2年，1例复发，2年后再次手术治愈，无切口异物感及长期疼痛。
3 讨论
老年人随着年龄增长，腹股沟区的肌肉、韧带、筋膜出现萎缩退化，腹壁肌肉及腹横筋膜正常强度减弱，联合肌腱与腹股沟韧带靠拢的嵌闭机制失效，出现腹壁缺损[1]，且老年人常伴有腹内压增高的疾病，更易发生腹股沟疝。本组病例均发现腹外斜肌腱膜变薄无弹性，呈束状分裂，腹内斜肌和腹横肌不同程度的萎缩，腹横筋膜薄弱松弛，张力减弱。
老年人腹股沟区肌肉、肌腱、韧带、腹横筋膜等强度减弱，传统的术式是把这些缺陷的组织强行拉拢缝合，张力大、易撕裂，导致疝修补失败，复发率高。充填式无张力疝修补术解决了老年人疝发生的解剖学缺陷，真正达到无张力疝修补[2]。它是将Perfix plug先充填腹横筋膜缺损处的疝环，填堵了腹横筋膜的缺损。Bard mesh成型平片置于精索后方，网片刺激成纤维细胞生长，以后成纤维细胞逐渐长入网片空隙，形成坚固的纤维组织壁，使腹股沟管后壁更加牢固，降低了疝的复发率。国内报道传统术式术后复发率为10 %～15 %，复发疝为20 %～30 %[3]。Rutkow [4]报道充填式无张力疝修补术后复发率为0.1 %，复发性疝为2 %。复发的原因有网塞自疝环口下滑、疝内容物自网塞旁疝环口脱出、疝内容物通过两个网塞间自疝环口脱出、网片位置过高、网片卷曲和易位等。本组复发1例，再次手术时发现网片位置过高，网片与耻骨结节之间存在间隙。手术时游离疝囊，置入网塞，前次置入网塞不取出，在近耻骨结节处精索后再置网片，下端与耻骨结节筋膜缝合固定，随访2年无复发。复发后再次手术时间以1～2年为恰当，此时组织水肿已消退，粘连部分吸收，手术解剖层次较清楚，利于手术操作。
为了避免充填式无张力疝修补术后复发，我们体会：(1)小疝囊游离至颈部不打开，可适当剪修充填物及剪除其内层几个花瓣样结构，使之与疝囊相匹配，以免术后皮下有异物感。(2)大疝囊中部横断，疝囊游离至颈部，但结扎部位不要紧靠颈部，留出内翻的余地。内环口较大时用多个网塞,也可缩小内环口后使用单个网塞。(3)注意网塞外瓣与内环周围的组织缝合固定2～3针，以防网塞脱出。(4)补片的放置要平整，尖端越过耻骨结节2 cm，消除补片与耻骨结节之间的间隙，用不吸收线把补片与耻骨结节筋膜、腹股沟韧带、腹内斜肌、联合肌腱腱膜和腹直肌前鞘分别固定。
老年人常伴随长期咳嗽(慢性支气管炎)、排尿困难(前列腺增生)、便秘等疾病，长期存在腹内压增高，使腹股沟区的腹横筋膜和韧带拉长变性，强度变弱而松弛，促使疝的发生和复发。本组引起腹内压升高的疾病有6例，占11 %，其中有1例患者合并有前列腺增生，反复排尿困难5年，4年前行传统疝修补术2次，每次术后半年左右复发，最后行前列腺电切术，消除疝复发的腹内压增高因素，3个月后行本术式，随访2年无复发。所以老年人腹股沟疝合并有腹内压升高的疾病，术前应给于相应的治疗，降低腹内压，减少术后复发。
充填式无张力疝修补术操作简单，也可在局部麻醉下顺利操作，术前术后无需禁食水，这对合并有糖尿病和高血压等长期服药控制良好的患者，无需改变用药方案，对前列腺增生患者，术后尿潴留也少[5]。本组局部麻醉完成手术占44.4 %，5例高血压、1例糖尿病和1例前列腺增生患者术中术后血压和血糖波动不大，未发生尿潴留。硬膜外麻醉2例术后出现尿潴留，均留置导尿管，1 d后拔除，1例出现排尿不畅，经对症治疗后缓解。
充填式无张力疝修补手术避免了腹股沟韧带和联合肌腱张力缝合，减少了髂腹下神经和髂腹股沟神经的损伤和缝扎，术后疼痛轻，无需用止痛药，术后没有明显的紧绷牵拉感。患者可早期下床活动，减少并发症的发生，缩短了住院时间。所以疝环充填式无张力疝修补术真正解决了疝发生的解剖学缺陷，符合人体解剖生理特点,具有方法简单、手术时间短、恢复快、痛苦轻、并发症少、复发率低等优点，是治疗老年人腹股沟疝理想的手术方法。
【参考文献】
[1] 李福年，周荣祥，李扬.腹壁与疝外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004:245.
[2] 唐健雄，陈革.应用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝256例临床经验[J].中国实用外科杂志，2001，21(2)：78.
[3] 时德，赵榆.疝环充填式无张力疝修补术后复发疝再手术探讨[J].临床外科杂志，2006，14(11)：738.
[4] Rutkow IM.Mesh plug hernia repair.A follow-up report[J].Surgery，1995，117(5)：597.
[5] 王康，王波，胡阳，等.腹股沟疝无张力修补术的麻醉选择[J].临床外科杂志，2006，14(12)：798.
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