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这篇临床论著着眼于股骨近端三角形结构重建术后的失败对骨折手术的影响。股骨近端三角形结构在骨折手术中扮演着重要角色，其重建手术的成功与否对患者康复至关重要。研究通过回顾性分析患者病例资料，探讨了重建术后的失败对患者骨折手术的影响，并对影响因素进行了探讨和分析。该研究旨在为临床医生提供更多关于股骨近端三角形结构重建术后的失败问题的参考，并为手术失败患者的治疗提供更为科学的依据。通过本研究的结果，有望为相关手术的改进和术后康复提供重要的指导和建议。
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文章来源：中华骨科杂志, ,40(14): 928-935
作者：李建涛 张里程 徐高翔 唐佩福
摘要
目的
探讨股骨近端三角结构重建失效对股骨近端骨折手术治疗失败的影响。
方法
回顾性分析1月至12月，采用手术治疗股骨颈或转子间骨折治疗失败的53例患者资料，男26例，女27例；年龄55.13岁（范围，18~94岁）；转子间骨折31例，股骨颈骨折22例；钢板螺钉固定18例，空心钉固定13例，髓内钉固定22例。基于股骨近端的力学规律划分出内侧边、外侧边和上侧边，根据术后失败病例的影像学资料，对不同侧边的重建失败因素进行统计学分析。
结果
53例患者中，内侧边重建失效19例，外侧边重建失效4例，上侧边重建失效21例，内侧边和外侧边均重建失效2例，内侧边和上侧边均重建失效7例。53例内固定治疗失败患者中，其中31.2%（16/53）因骨折端再移位而致失败，43.4%（23/53）因骨不连而致失败，22.6%（12/53）因股骨头内固定物位置改变而致失败，3.8%（2/53）因内固定断裂而致失败。统计结果提示，骨折患者不同侧边未重建所导致手术失败类别的分布相同（P=0.098）。翻修治疗策略：钢板螺钉再固定5例，钢缆捆绑1例，髋关节置换11例，内固定取出3例，更换髓内钉固定6例，三角重建固定策略21例，另有6例患者由于身体原因未在我院进行后续治疗。
结论
对于股骨近端骨折的治疗，近端三角形结构任何一个单边重建失败，均将引起股骨近端结构不稳，导致骨折固定治疗失败。
资料与方法
一、纳入与排除标准纳入标准：①股骨近端[股骨颈和（或）转子间]骨折术后内固定失败；②采用内固定治疗；③主要评价指标为骨折端再移位、骨不连、股骨头内固定物位置改变、内固定断裂；④回顾性系列病例研究。排除标准：①年龄<18岁；②陈旧性股骨近端骨折；③病理性骨折；④术后感染。
二、一般资料1月至12月，采用内固定治疗1 127例股骨近端骨折，其中81例发生骨折术后内固定失败，根据纳入与排除标准53例患者纳入本研究。其中男26例，女27例；年龄55.13岁（范围，18~94岁）；转子间骨折31例，股骨颈骨折22例。转子间骨折31例，男13例，女18例；年龄（68.19±18.22）岁（范围，35~94岁）；左侧13例，右侧18例。转子间骨折根据AO分型：A1.1型1例，A1.2型11例，A2.1型1例，A2.2型5例，A2.3型6例，A3.1型1例，A3.3型6例。固定方式：钢板螺钉9例，空心钉1例，髓内钉21例。股骨颈骨折22例，男13例，女9例；年龄（36.73±12.56）岁（范围，18~62岁）；左侧11例，右侧11例。股骨颈骨折根据Pauwels分型：Ⅱ型（骨折线与水平面成角30°~50°）9例，Ⅲ型（骨折线与水平面成角>50°）13例。固定方式：钢板螺钉9例，空心钉12例，髓内钉1例。
三、固定失败评价标准固定失败分为：骨折端再移位、骨不连、内固定物位置改变、内固定断裂[16,17,18]。
（一）骨折端再移位骨折端再移位是指骨折块发生偏转或滑动。如随访时在X线片或CT片上测量颈干角数值较术后发生变化，且超过10°，或股骨颈出现至少2 cm的缩短，即可诊断。骨折端再移位反映了骨折端力学强度不足。
（二）骨不连骨不连是指骨愈合过程的中断。骨折后至少9个月或连续3个月动态观察影像学表现未见到骨折有明显的愈合征象即可诊断。骨不连是骨折端在某些条件影响下愈合功能停止的表现。
（三）内固定物位置改变内固定物位置改变是指内固定物相对于最初的置入位置发生移动。在术后的X线片或CT片上测量内固定物的变化，如果内置物头钉滑动距离≥10 mm或头钉切出股骨头，即可诊断。内固定位置改变是骨折治疗过程中力学不稳定的表现。
（四）内固定断裂内固定断裂是指内固定物发生结构损坏。术后X线片或CT片上示内固定物连续性和完整性中断。内固定断裂是骨折端不稳定，金属内置物发生疲劳性损坏的表现。以上指标均由两名副高及以上职称的骨科医生对患者的术后影像资料进行评估。如有分歧进行讨论和查阅资料，保证意见统一。
四、股骨近端应力分布与重建失效结合股骨近端力学分析，将股骨近端高应力结构等效为力学三角形的上侧边、内侧边和外侧边。
（一）上侧边上侧边定义为沿股骨颈上方的骨质高应力区域，自近端股骨头走行至股外侧肌间嵴位置（图2A）。上侧边起连接内、外侧边，中和近端弯矩的作用，当其结构连续性缺失或间隙形成时被认为重建失效（图2B）。
图2股骨近端应力分布与重建失效示意图A股骨近端冠状面应力分布，上侧边（橙色线）、内侧边（蓝色线）和外侧边（黄色线）B上侧边重建失败导致内固定失效C内侧边重建失败导致头钉切出股骨头D外侧边重建失败导致内固定断裂
（二）内侧边内侧边定义为沿颈干部内侧骨质的高应力区域，自股骨头向远端走行（图2A）。内侧边起斜向支撑的作用，当其结构的连续性中断时被认为重建失效（图2C）。
（三）外侧边外侧边定义为自股外侧肌间嵴沿外侧壁的应力区域向远端走行（图2A）。外侧边起防止近端骨块滑动和偏转的作用，内固定结构如未起到阻挡固定作用，即认为外侧边重建失效（图2D）。
五、统计学处理采用SPSS 22.0统计软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。股骨近端骨折侧边重建失效的分布情况采用计数资料构建双向无序的行×列表，采用Fisher确切概率法检验。如各组之间存在差异，使用Post hoc testing进行两两检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、侧边重建失效情况分析本组53例患者，均存在股骨近端三条侧边中一条或两条重建失效情况，其中内侧边重建失效19例（35.8%），外侧边重建失效4例（7.5%），上侧边重建失效21例（39.6%），内侧边和外侧边均重建失效2例（3.8%），内侧边和上侧边均重建失效7例（13.2%）（表1）。按治疗失败的结局分类，骨折端再移位16例（30.2%）、骨不连23例（43.4%）、股骨头内固定物位置改变12例（22.6%）、内固定断裂2例（3.8%）（表1）。将侧边重建失效的类别与术后失败的类别进行4×5列联表分析，结果显示差异无统计学意义（χ2=16.122，P=0.098），提示骨折患者不同侧边重建失效所导致手术失败类别的分布相同，即不同侧边重建失效均可导致骨折治疗的失败。
（一）转子间骨折转子间骨折共31例，失败类别为：骨折端再移位16例（51.6%），骨不连5例（16.1%），股骨头内固定物位置改变8例（25.8%），内固定断裂2例（6.5%）（表2）。其中内侧边重建失效12例（38.7%），外侧边重建失效4例（12.9%），上侧边重建失效13例（41.9%），内侧边和外侧边均重建失效2例（6.5%）（表2）。
将侧边重建失效的类别与术后失败的类别进行4×4列联表分析，结果显示差异无统计学意义（χ2=7.393，P=0.635）。
（二）股骨颈骨折股骨颈骨折共22例，失败类别为：骨不连18例（81.8%），股骨头内固定物位置改变4例（18.2%）（表3）。其中内侧边重建失效7例（31.8%），上侧边重建失效8例（36.4%），上侧边和内侧边均重建失效7例（31.8%）（表3）。
将侧边重建失效的类别与术后失败的类别进行2×3列联表分析，结果显示差异无统计学意义（χ2=0.602，P=1.000）。
二、骨折失败的翻修策略（一）骨折端再移位本组骨折端再移位共16例，均为转子间骨折患者。翻修策略为：1例行钢板螺钉再固定，1例行钢缆捆绑治疗，6例行髋关节置换，3例取出内固定（后续未在我院行进一步治疗），1例更换髓内钉固定，4例患者因身体原因而未在我院进行后续处理。
（二）骨不连发生骨不连共23例，其中转子间骨折5例，股骨颈骨折18例。转子间骨折翻修策略为：1例行钢板螺钉再固定，4例行股骨髁钢板结合股骨近端解剖型内侧支撑钢板（简称三角形稳定策略）固定。股骨颈骨折翻修策略为：2例行钢板螺钉再固定，1例行髋关节置换，15例行三角形稳定策略固定。
（三）内固定物位置改变发生内固定物位置改变共12例，其中转子间骨折8例，股骨颈骨折4例。转子间骨折翻修策略为：1例行钢板螺钉固定，3例行髋关节置换，3例行髓内钉固定，1例患者因身体原因而未在我院进行后续处理。股骨颈骨折翻修策略为：1例行髋关节置换，2例行三角形稳定策略固定，1例患者因身体原因而未在我院进行后续处理。
（四）内固定断裂发生内固定断裂共2例，均为转子间骨折，翻修策略均为更换髓内钉固定。
三、侧边重建失效的翻修策略对于内侧边重建失效的19例患者，其中2例行钢板螺钉固定，4例行髋关节置换，3例取出内固定，3例因身体原因而未在我院进行后续处理，7例行三角形稳定策略治疗（图3）。
图353例患者的后期治疗示意图，左列为重建失效的侧边，右列为手术失败原因，中列为失败后的翻修方式外侧边重建失效患者4例，其中3例行髓内钉再固定，1例患者因身体原因而未在我院进行后续处理（图3）。上侧边重建失效患者21例，其中2例行钢板螺钉固定，6例行髋关节置换，2例行髓内钉再固定，2例患者因身体原因而未在我院进行后续处理，9例行三角形稳定策略治疗（图3）。内侧边和外侧边均重建失效患者2例，其中1例行钢缆捆绑治疗，1例行髓内钉再固定（图3）。内侧边和上侧边均重建失效患者7例，其中1例行钢板螺钉固定，1例行髋关节置换，5例行三角形稳定策略治疗（图3）。
四、骨折失败的转归本组53例患者，除外内固定取出的3例患者及因身体原因未在我院进行处理的6例患者外，其余翻修治疗的44例患者，均取得了骨性愈合及满意的功能恢复。
讨论
一、股骨近端力学特征股骨近端由股骨头和髋臼形成髋关节，连接人体躯干及下肢，是力学承载和传递的枢纽，承载着人体上半身的重量，并自上而下传递人体力学要素，维持下肢的生物力学功能[19]。结构完整是力学传递和稳定的重要保证。当股骨近端（股骨颈、转子间）发生骨折时，力学结构遭到破坏，需通过复位和固定重建解剖形态，恢复力学功能[20,21]。当骨折重建失效时，结构难以承受弯、剪、拉（压）、扭的生理负荷，致使术后功能恢复不佳，甚至导致手术治疗失败。股骨近端重要的力学功能由上侧边、内侧边和外侧边构成的三角形结构维系，实现生理载荷下的力学稳定。针对于股骨近端骨折的外科治疗，实现其三边的结构重建是骨折治疗成功的关键。二、股骨近端手术失败的因素分析本研究发现，所有失败病例中，内侧边重建失效导致的失败19例（35.8%），外侧边重建失效导致的失败4例（7.5%），上侧边重建失效导致的失败21例（39.6%），内侧边和外侧边均重建失效导致的失败2例（3.8%），内侧边和上侧边均重建失效导致的失败7例（13.2%），结果提示，股骨近端上侧边重建失效同样可导致手术治疗失败。本研究定义上侧边为股骨颈上方的骨质高应力区域，自近端股骨头走行至股外侧肌间嵴，其重建失效导致的失败病例本组为21例（39.6%）。上侧边在股骨近端连接内侧边和外侧边，抵抗生理载荷产生的弯矩，使得在有限的股骨近端截面下实现最大的受力载荷。上侧边是股骨近端重要的力学结构，因此骨折后应对其结构进行重建。内侧边、外侧边、上侧边是股骨近端重要的力学结构，在冠状面上形成三角形态，是股骨近端维持力学稳定的基础。本研究结果显示，任何单个侧边重建失效均可导致三角形结构不完整，最终导致股骨近端骨折治疗失败。因此，同时重建三角形的三边结构，是股骨近端骨折成功治疗的关键。在生理载荷下，力学三角形可以减小股骨近端弯矩，平衡生理载荷的剪力，实现结构内部应力的平衡分布，维持股骨近端力系平衡稳定，最终取得骨折治疗的成功。在临床实践中，对于转子间骨折，简单型骨折，如31-A1型，内侧边无骨折块，术中容易复位，并获得稳定的内侧支撑[22]，近端力学三角形容易获得重建，因此术后失败率低；而对于复杂的骨折，如31-A3型骨折，内侧边通常伴有粉碎性骨块，外侧边被横行骨折线破坏[23]，内侧边和外侧边同时损伤，有时伴有上侧边的损坏，术中常难以同时重建股骨近端三角形结构，故而术后失败率高。对于股骨颈骨折，内侧边和上侧边同时破坏，当骨折线与水平线成角过大时，如Pauwel Ⅲ型骨折，股骨颈剪切力大[24]，常规的3枚拉力螺钉不足以稳定固定内侧边及上侧边，难以重建三角形结构，故导致手术失败。三、基于三角形稳定的股骨近端骨折固定系统本研究结果显示股骨近端骨折治疗原则是同时实现三条侧边的重建，合理重建股骨近端结构，通过降低内固定构件内的应力（应变），避免内固定的失效，并维持骨折端稳定。基于此，我们设计研发了股骨近端骨折固定器械（图4），目前已应用于股骨近端骨折的治疗，临床效果满意[10,14,25]。股骨近端骨折固定器械包括内侧支撑髓内钉、股骨颈钢板、解剖型内侧支撑钢板等3种构型。内侧支撑髓内钉用于固定治疗不稳定型股骨转子间骨折，髓内钉主钉和头钉提供外侧边和上侧边的重建，内侧边依靠内侧支撑钉实现重建（图4A）。股骨颈钢板用于固定治疗不稳定型股骨颈骨折，钢板重建股骨近端的外侧边，其合理的螺钉空间分布构型，提供股骨颈上侧边和下侧边的结构重建，螺钉的预紧力提供力学重建（图4B）。对于陈旧性股骨近端骨折或股骨近端骨不连，可采用股骨髁钢板结合股骨近端解剖型内侧支撑钢板的三角形稳定策略进行治疗，实现股骨近端三条侧边的结构重建；其中股骨髁钢板实现股骨近端上侧边和外侧边的结构重建，解剖型内侧支撑钢板实现内侧边的结构重建（图4C）。图4重建股骨近端三条侧边的策略A内侧支撑髓内钉用于固定治疗不稳定型股骨转子间骨折，髓内钉主钉和头钉提供外侧边和上侧边的重建，内侧边依靠内侧支撑钉实现重建B股骨颈钢板用于固定治疗不稳定型股骨颈骨折，钢板重建股骨近端的外侧边，其合理的螺钉空间分布构型，提供股骨颈上侧边和下侧边的结构重建，螺钉的预紧力提供力学重建C对于陈旧性的股骨近端骨折或股骨近端骨不连，采用股骨髁钢板结合股骨近端解剖型内侧支撑钢板的三角形稳定策略，实现股骨近端三条侧边的结构重建；其中股骨髁钢板实现股骨近端上侧边和外侧边的结构重建，解剖型内侧支撑钢板实现内侧边的结构重建对于股骨近端骨折的治疗，近端三角形结构任何一单边重建的失效，都将引起结构不稳，导致骨折固定治疗失败。因此，股骨近端兼顾三边重建的三角形结构复位固定理念，是实现股骨近端骨折治疗成功的有效手段。忽视该三边结构的整体重建，将导致股骨近端骨折手术治疗失败。但本研究为回顾性分析，还需进一步的前瞻性随机对照试验加以验证。
参考文献（略）
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